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Neurocirurgia funcional · TOC
TOC Refratário: Quando a Estimulação Cerebral Profunda Pode Ser Considerada
Quando as obsessões e compulsões tomam horas do dia, destroem relações e trabalho, e a terapia, os medicamentos e as combinações já foram tentados sem controle suficiente, existe uma opção cirúrgica reversível: a estimulação cerebral profunda (DBS). Eletrodos finos, colocados em regiões específicas do cérebro, enviam um estímulo elétrico leve que modula os circuitos do transtorno obsessivo-compulsivo.
Atenção: a estimulação cerebral profunda para esta condição é indicada apenas em casos graves e refratários ao tratamento clínico completo, nunca como primeira opção.
A cirurgia é rara e reservada a quem tem TOC muito grave e que continuou assim apesar de tratamento completo. Os estudos mostram melhora importante em uma parte dos pacientes, mas não em todos, e a decisão é sempre conjunta com a psiquiatria. Esta página não promete cura: mostra o que a literatura sustenta, com os limites.
Aqui você encontra o que define um TOC refratário, como a estimulação funciona, o que os estudos mostram em números e os riscos. Para entender a técnica em geral, veja também estimulação cerebral profunda.
Em Resumo
Leitura de 1 minutoO que éEstimulação cerebral profunda: eletrodos no cérebro, ligados a um gerador sob a pele, que modulam os circuitos envolvidos no TOC.
Para quemTOC muito grave e incapacitante que não respondeu a terapia com exposição e a vários medicamentos, incluindo combinações.
AlvosCápsula ventral e estriado ventral, ou núcleo subtalâmico, definidos conforme o caso.
Resultado esperadoRedução dos sintomas em cerca de 60% dos pacientes nos estudos reunidos, com resposta variável. Não é cura.
01
TOC: quando deixa de ser um problema de rotina e vira doença incapacitante
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é marcado por obsessões, pensamentos ou imagens que invadem a mente e causam sofrimento, e por compulsões, comportamentos ou rituais feitos para aliviar esse sofrimento. Atinge cerca de 2 a 3 pessoas em cada 100. Em muitos casos, o tratamento traz melhora importante.
Em uma parte dos pacientes, o quadro é muito grave: os rituais ocupam várias horas por dia, o paciente deixa de trabalhar, de sair de casa e de se relacionar, e é comum haver depressão e sofrimento intenso. É nesse grupo que a cirurgia é discutida.
02
Quando o tratamento clínico deixa de bastar
O TOC tem tratamento bem estabelecido, e ele vem sempre primeiro: terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta e medicamentos como os inibidores da recaptação de serotonina e a clomipramina, em doses adequadas e por tempo suficiente, às vezes com reforço de outros medicamentos.
Critérios que avaliamos antes de pensar em cirurgia
- Gravidade alta e persistente, medida por escala própria (Y-BOCS), com prejuízo importante no dia a dia.
- Terapia com exposição e prevenção de resposta feita por profissional experiente, por tempo adequado.
- Vários medicamentos usados em dose máxima tolerada e por tempo suficiente, incluindo estratégias de reforço, sem resposta adequada.
- Diagnóstico confirmado pelo psiquiatra e outras condições, como depressão, já avaliadas.
A avaliação é conjunta entre psiquiatria e neurocirurgia. Não existe idade mínima fixa, e cada caso é analisado individualmente.
03
Como a estimulação cerebral profunda funciona
O sistema tem três partes. Todo o conjunto fica sob a pele, e o tratamento é reversível: o estímulo pode ser desligado ou o sistema retirado.
Componente 1
Os eletrodos
Fios finos, posicionados com precisão em regiões profundas do cérebro. Os alvos que utilizo são a cápsula ventral e o estriado ventral, e o núcleo subtalâmico.
Componente 2
O gerador
Uma pequena bateria, colocada sob a pele do tórax, ligada aos eletrodos por um cabo que passa sob a pele.
Componente 3
A programação
O estímulo é ajustado em consultas, com um programador externo, ao longo de semanas e meses, com acompanhamento psiquiátrico.
Faço a cirurgia com o paciente acordado, o que permite testar a resposta e os efeitos da estimulação ainda no centro cirúrgico. A escolha do alvo depende do perfil dos sintomas e é discutida com a equipe de psiquiatria.
Veja também: DBS no tremor essencial.
04
O que os estudos mostram, em números
Os dados vêm de séries de casos e de poucos ensaios randomizados, todos com número pequeno de pacientes. A resposta é geralmente definida como redução de pelo menos 35% na escala Y-BOCS.
116pacientes em 31 estudos reunidos em meta-análise, com redução média de 45% na escala Y-BOCS
60%responderam ao tratamento nessa meta-análise, sem diferença significativa entre os alvos estudados
37% e 25%de melhora na escala Y-BOCS durante a estimulação, nos dois ensaios cegos e randomizados disponíveis em uma revisão de 2020
Os números mostram que a melhora pode ser grande em muitos pacientes, mas que ela é menor nos ensaios controlados do que nas séries abertas. Em um estudo pequeno que comparou os dois alvos nos mesmos pacientes, a cápsula ventral e o núcleo subtalâmico foram igualmente eficazes: a cápsula ventral teve maior efeito sobre o humor, e o núcleo subtalâmico, sobre a flexibilidade cognitiva.
A classificação do método varia. Revisões recentes o descrevem como terapia estabelecida para o TOC refratário, enquanto a sociedade mundial de neurocirurgia funcional, em 2020, o classificava como emergente e ainda investigacional, e destacava que a equipe precisa incluir psiquiatras.
05
Riscos e limites que você deve conhecer
É uma neurocirurgia com eletrodos profundos e, por isso, tem riscos próprios, além de efeitos sobre o humor que exigem acompanhamento.
Riscos
O que pode acontecer
Sangramento no cérebro, raro, mas o risco mais temido. Infecção no sistema implantado. Problemas no equipamento. Efeitos da estimulação, como ansiedade, euforia, irritabilidade ou alteração do humor, em geral leves, passageiros e ajustáveis pela programação.
Limites
O que não dá para prometer
Não é possível prever quem vai responder, e uma parte dos pacientes tem pouca melhora. Os sintomas raramente desaparecem por completo. A terapia e os medicamentos costumam continuar, e a programação pode precisar de ajustes por anos.
06
Quem é candidato e quando não é a melhor opção
Pode ser considerado
Perfil da indicação
TOC muito grave e persistente, com diagnóstico confirmado, sem resposta a terapia com exposição e a vários medicamentos usados de forma adequada, com avaliação conjunta de psiquiatria e neurocirurgia e apoio da família.
Outras opções primeiro
Quando não é o momento
Tratamento clínico ainda incompleto. TOC leve ou moderado. Depressão grave ou risco de suicídio sem controle. Uso de substâncias não tratado. Expectativa de cura total.
Cada caso é avaliado individualmente, com revisão do histórico, dos exames e dos tratamentos já feitos.
Sinais de alerta
Situações que exigem atendimento imediato
O TOC grave se associa a sofrimento intenso, e há momentos em que é preciso buscar ajuda sem esperar a consulta.
- Pensamentos de se machucar ou de não querer viver.
- Piora súbita e intensa dos sintomas, com impossibilidade de comer, dormir ou sair do quarto.
- Alteração brusca de comportamento, com agitação intensa ou confusão mental.
- Febre, rigidez de pescoço ou perda de consciência.
Emergência
Procure um pronto-socorro ou ligue 192
Se houver pensamentos de se machucar, ligue também para o CVV, no 188, 24 horas por dia. Esses sinais precisam de avaliação imediata, antes de qualquer discussão sobre cirurgia.
07
Perguntas frequentes
As dúvidas que pacientes e famílias trazem para a consulta.
A DBS cura o TOC?
Não. O objetivo é reduzir a intensidade das obsessões e compulsões e devolver funcionalidade. Nos estudos, cerca de 60% dos pacientes responderam, o que significa melhora importante, mas não ausência de sintomas, e uma parte não responde.
Quando o TOC é considerado refratário?
Quando é muito grave e persiste apesar de terapia com exposição e prevenção de resposta, feita por profissional experiente, e de vários medicamentos em dose máxima tolerada e por tempo suficiente, incluindo estratégias de reforço. A avaliação é feita pelo psiquiatra.
Preciso passar por psiquiatria antes?
Sim. A indicação é conjunta entre psiquiatria e neurocirurgia. O psiquiatra confirma o diagnóstico, revisa o tratamento e acompanha você antes e depois da cirurgia.
A cirurgia é feita com o paciente acordado?
Sim. Faço a cirurgia com o paciente acordado, o que permite testar a resposta e os efeitos da estimulação durante o procedimento.
Quais são os riscos?
Sangramento no cérebro, infecção, problemas no equipamento e efeitos da estimulação sobre o humor, como ansiedade ou euforia, em geral ajustáveis pela programação. Todos são conversados antes da indicação, e o acompanhamento psiquiátrico é parte do tratamento.
Posso continuar com a terapia e os remédios depois da cirurgia?
Sim, e geralmente é o recomendado. A estimulação é um tratamento adicional. A decisão de reduzir ou manter os medicamentos é feita junto com a equipe que acompanha você, de acordo com a sua evolução.
Leia também
- Estimulação cerebral profundaComo a técnica funciona e para quais condições é usada.
- Síndrome de Tourette refratária e DBSQuando os tiques não respondem ao tratamento clínico.
- Tremor essencial e DBSOutra indicação da mesma técnica, com critérios próprios.