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Neurocirurgia funcional · Tiques e Tourette
Síndrome de Tourette Refratária: Quando a Estimulação Cerebral Profunda Pode Ser Considerada
Quando os tiques são graves, machucam, atrapalham a escola, o trabalho e a vida social, e a terapia comportamental e os remédios já foram tentados sem controle suficiente, existe uma opção cirúrgica reversível: a estimulação cerebral profunda (DBS). Eletrodos finos, colocados em regiões específicas do cérebro, enviam um estímulo elétrico leve que modula os circuitos dos tiques.
Atenção: a estimulação cerebral profunda para esta condição é indicada apenas em casos graves e refratários ao tratamento clínico completo, nunca como primeira opção.
A cirurgia é rara e reservada a poucos casos. Ela se aplica à síndrome de Tourette grave e refratária, bem diagnosticada, em que o tratamento clínico foi conduzido de forma completa. Os estudos mostram melhora importante em parte dos pacientes, mas as diretrizes europeias ainda tratam o método como experimental, e é assim que esta página o apresenta: sem promessa de resultado.
Aqui você encontra o que define um caso refratário, como a estimulação funciona, o que os estudos mostram em números, incluindo as limitações, e os riscos. Para entender a técnica em geral, veja também estimulação cerebral profunda.
Em Resumo
Leitura de 1 minutoO que éEstimulação cerebral profunda: eletrodos no cérebro, ligados a um gerador sob a pele, que modulam os circuitos envolvidos nos tiques.
Para quemSíndrome de Tourette grave, com tiques incapacitantes ou que causam lesões, que não respondeu à terapia comportamental e a vários medicamentos.
AlvosGlobo pálido interno (GPi) e tálamo (região centromediana-parafascicular), definidos conforme o caso.
Resultado esperadoRedução dos tiques em parte dos pacientes, com resposta variável. Não é cura, e o método ainda é considerado experimental pelas diretrizes europeias.
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Tourette: o que é e por que alguns casos não respondem ao tratamento
A síndrome de Tourette é um transtorno neurológico que começa na infância, com tiques motores (piscar, caretas, movimentos de cabeça e ombros) e vocais, presentes por mais de um ano. Em muitas pessoas, os tiques melhoram na adolescência e na vida adulta. Em uma parte dos casos eles permanecem graves e passam a causar dor, lesões, vergonha e isolamento.
O tratamento começa pela educação sobre o quadro, pela terapia comportamental específica para tiques e por medicamentos, sempre com acompanhamento de neurologista ou psiquiatra. A síndrome costuma vir acompanhada de outras condições, como TDAH, ansiedade e sintomas obsessivo-compulsivos, que também precisam ser tratadas.
02
Quando o tratamento clínico deixa de bastar
A cirurgia só entra em discussão depois que o tratamento clínico foi feito de forma completa. A decisão é do conjunto: paciente, família, neurologista, psiquiatra e neurocirurgião.
Critérios que avaliamos antes de pensar em cirurgia
- Tiques graves e incapacitantes, que causam sofrimento importante ou lesões físicas.
- Terapia comportamental específica para tiques já realizada por tempo adequado.
- Vários medicamentos de classes diferentes usados em dose adequada, sem controle suficiente ou com efeitos colaterais que impedem continuar.
- Diagnóstico bem estabelecido e condições associadas já avaliadas e tratadas.
Não existe idade mínima fixa. Cada caso é avaliado individualmente, com cautela especial em jovens, porque os tiques podem melhorar espontaneamente na adolescência.
03
Como a estimulação cerebral profunda funciona
O sistema tem três partes. Todo o conjunto fica sob a pele, e o tratamento é reversível: o estímulo pode ser desligado ou o sistema retirado.
Componente 1
Os eletrodos
Fios finos, posicionados com precisão em regiões profundas do cérebro, geralmente dos dois lados. Os alvos que utilizo são o globo pálido interno e o tálamo.
Componente 2
O gerador
Uma pequena bateria, colocada sob a pele do tórax, ligada aos eletrodos por um cabo que passa sob a pele.
Componente 3
A programação
O estímulo é ajustado em consultas, com um programador externo, ao longo de semanas e meses.
Faço a cirurgia com o paciente acordado, o que permite testar a resposta e os efeitos da estimulação ainda no centro cirúrgico. A escolha do alvo depende do perfil dos tiques e dos sintomas associados.
Veja também: DBS no tremor essencial.
04
O que os estudos mostram, em números
A maior parte dos dados vem de séries de casos, em que pacientes e médicos sabem que o tratamento está ligado. Os ensaios randomizados, com comparação cega, mostram resultados menos favoráveis e conflitantes.
163pacientes no banco de dados internacional de DBS em Tourette, com melhora média de 40% na escala de tiques aos 6 meses e 45% aos 12 meses
69%tiveram redução maior que 50% da gravidade dos tiques em revisão sistemática de 65 estudos e 376 pacientes
8ensaios randomizados disponíveis, com resultados menos favoráveis que as séries abertas
Duas leituras importantes. A primeira é que, em casos selecionados, a melhora pode ser significativa e se manter ao longo do tempo. A segunda é que a diretriz europeia mais recente (2022) considera o método experimental, a ser usado só em pacientes gravemente afetados e resistentes ao tratamento, justamente por causa do tamanho pequeno dos estudos, do seguimento curto e do efeito placebo. Em análises por alvo, o globo pálido mostrou resultados mais consistentes que o tálamo nos ensaios controlados.
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Riscos e limites que você deve conhecer
É uma neurocirurgia com eletrodos profundos e, por isso, tem riscos próprios.
Riscos
O que pode acontecer
Sangramento no cérebro, raro, mas o risco mais temido. Infecção no sistema implantado. Problemas no equipamento, como quebra ou deslocamento de cabo. Efeitos da própria estimulação, como alterações da fala, do humor ou da energia, ajustáveis pela programação.
Limites
O que não dá para prometer
Não é possível prever quem vai responder. Parte dos pacientes tem melhora pequena. Os tiques não desaparecem por completo na maioria dos casos, e a programação pode precisar de ajustes por anos.
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Quem é candidato e quando não é a melhor opção
Pode ser considerado
Perfil da indicação
Síndrome de Tourette grave, bem diagnosticada, com tiques incapacitantes ou lesivos, sem resposta à terapia comportamental e a vários medicamentos, com avaliação conjunta de neurologia e psiquiatria e apoio da família.
Outras opções primeiro
Quando não é o momento
Tratamento clínico ainda incompleto. Tiques leves ou moderados. Quadro psiquiátrico associado sem controle. Expectativa de cura total. Jovens em fase em que os tiques ainda podem melhorar sozinhos.
Cada caso é avaliado individualmente, com revisão do histórico, dos exames e dos tratamentos já feitos.
Sinais de alerta
Situações que exigem atendimento imediato
A síndrome de Tourette é um quadro conhecido, de tiques recorrentes. Mudanças bruscas ou sintomas novos pedem avaliação rápida.
- Piora súbita e intensa dos tiques, ou aparecimento de movimentos novos e diferentes.
- Tiques que causam lesões no pescoço, na boca ou em outras partes do corpo.
- Pensamentos de se machucar ou de não querer viver.
- Febre, rigidez de pescoço, confusão mental ou perda de consciência.
Emergência
Procure um pronto-socorro ou ligue 192
Se houver pensamentos de se machucar, ligue também para o CVV, no 188, 24 horas por dia. Esses sinais precisam de avaliação imediata, antes de qualquer discussão sobre cirurgia.
07
Perguntas frequentes
As dúvidas que pacientes e famílias trazem para a consulta.
A DBS cura a síndrome de Tourette?
Não. O objetivo é reduzir a frequência e a intensidade dos tiques e melhorar a qualidade de vida. A resposta varia muito: em alguns pacientes a melhora é grande, em outros é pequena. Os tiques raramente desaparecem por completo.
Em que situação a cirurgia é indicada?
Em casos graves e refratários: tiques que causam sofrimento importante ou lesões, e que não responderam à terapia comportamental específica e a vários medicamentos usados de forma adequada. A decisão é compartilhada com o neurologista e o psiquiatra.
Existe idade mínima para operar?
Não há idade mínima fixa. A decisão é individual. Em jovens, há cautela especial, porque os tiques podem melhorar naturalmente na adolescência, e o tratamento clínico precisa estar realmente esgotado.
A cirurgia é feita com o paciente acordado?
Sim. Faço a cirurgia com o paciente acordado, o que permite testar a resposta e os efeitos da estimulação durante o procedimento.
Quais são os riscos?
Sangramento no cérebro, infecção, problemas no equipamento e efeitos da estimulação, como alterações da fala ou do humor. Todos são conversados antes da indicação, e muitos efeitos da estimulação podem ser ajustados pela programação.
Preciso continuar com os remédios e a terapia depois da cirurgia?
Em geral, sim. A estimulação é um tratamento adicional. A decisão de reduzir ou manter os medicamentos e a terapia é feita junto com a equipe que acompanha você, de acordo com a sua evolução.
Leia também
- Estimulação cerebral profundaComo a técnica funciona e para quais condições é usada.
- Tremor essencial e DBSOutra indicação da mesma técnica, com critérios próprios.
- TOC refratário e DBSQuando o transtorno obsessivo-compulsivo não responde ao tratamento.