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Neurocirurgia funcional · Dor de cabeça
Cefaleia em Salvas e Neuralgia Occipital Refratárias: Quando a Estimulação do Nervo Occipital Pode Ajudar
Quando a dor na cabeça vem em ataques intensos, em choque ou em salvas, e os remédios já foram tentados sem controle suficiente, existe um tratamento cirúrgico reversível: a estimulação do nervo occipital. Um eletrodo fino, colocado sob a pele da nuca, envia um estímulo elétrico leve que modula os nervos ligados a essas dores.
A cirurgia não é o primeiro passo e não é para todo mundo. Ela se aplica à cefaleia em salvas crônica e à neuralgia occipital que resistiram ao tratamento clínico bem conduzido e continuam tirando sono, trabalho e qualidade de vida. Também não cura: o objetivo é reduzir ataques e intensidade, e a resposta varia de pessoa para pessoa.
Esta página explica as duas condições, quando o caso passa a ser considerado refratário, como a estimulação funciona, o que os estudos mostram em números, incluindo o que eles não mostram, e quais são os riscos. Se a sua dor é a enxaqueca crônica, leia enxaqueca crônica refratária e estimulação occipital.
Em Resumo
Leitura de 1 minutoO que éEstimulação do nervo occipital: eletrodo sob a pele da nuca, ligado a um gerador, que modula os nervos occipitais envolvidos nessas dores.
Para quemCefaleia em salvas crônica e neuralgia occipital que não responderam ao tratamento clínico completo e causam incapacidade importante.
TriagemBloqueio do nervo occipital antes da indicação. Se a dor responde, a indicação se reforça, sem garantia de resultado.
Resultado esperadoRedução dos ataques e da dor em parte dos pacientes. Não é cura, e a resposta varia muito.
01
Duas dores diferentes, no mesmo território
A cefaleia em salvas e a neuralgia occipital têm origens e sintomas distintos, mas compartilham um alvo de tratamento: os nervos occipitais e as vias que se conectam a eles no tronco cerebral e na região cervical alta.
Condição 1
Cefaleia em salvas
Dor muito intensa, sempre de um lado, ao redor do olho ou da têmpora, com olho vermelho e lacrimejando, nariz entupido e inquietação. Cada crise dura de 15 minutos a 3 horas e pode se repetir várias vezes ao dia. Na forma crônica, os ataques ocorrem por mais de um ano sem pausas, ou com pausas curtas.
Condição 2
Neuralgia occipital
Dor em choque, pontada ou facada na nuca e no couro cabeludo, no caminho dos nervos occipitais, em geral de um lado. O couro cabeludo pode doer ao toque, e a dor costuma aliviar, ao menos por um tempo, com o bloqueio anestésico do nervo.
O diagnóstico é clínico e feito por neurologista ou especialista em cefaleias. Antes de qualquer discussão sobre cirurgia, é preciso excluir outras causas, como enxaqueca, cefaleia de origem cervical e compressão de raízes na região do pescoço.
02
Quando o tratamento clínico deixa de bastar
Existem tratamentos clínicos bem estabelecidos para as duas dores, e eles vêm sempre primeiro. Na cefaleia em salvas, entram o oxigênio em alto fluxo e os triptanos injetáveis para as crises, e preventivos como o verapamil e o lítio, às vezes com corticoide como ponte. Na neuralgia occipital, entram medicamentos para dor neuropática e bloqueios anestésicos do nervo.
Sinais de que o tratamento clínico não foi suficiente
- Ataques diários ou quase diários, sem pausas, mesmo com preventivos bem conduzidos.
- Medicamentos de classes diferentes usados em dose adequada, sem controle ou com efeitos colaterais que impedem continuar.
- Incapacidade importante: sono destruído, afastamentos do trabalho, medo constante da próxima crise.
- Diagnóstico confirmado pelo neurologista, com outras causas excluídas.
A decisão de operar é sempre compartilhada com o neurologista que acompanha você, e passa por rever o que já foi tentado, as doses e o tempo de uso de cada tratamento.
03
Como a estimulação do nervo occipital funciona
O sistema tem três partes, e nenhuma entra no crânio. Todo o conjunto fica sob a pele, e o tratamento é reversível: o sistema pode ser desligado ou retirado.
Componente 1
O eletrodo
Fios finos, com contatos na ponta, são posicionados sob a pele da nuca, junto aos nervos occipitais.
Componente 2
O gerador
Uma pequena bateria, colocada sob a pele, é ligada aos eletrodos por um cabo e produz o estímulo.
Componente 3
A programação
O estímulo é ajustado em consultas, com um programador externo, até encontrar o melhor controle com o menor desconforto.
Antes de indicar o implante, faço o bloqueio do nervo occipital como triagem. Se a dor responde ao bloqueio, isso reforça a indicação. É um indicador útil, mas não uma promessa de resultado.
Veja também: Dor crônica e neuromodulação.
04
O que os estudos mostram, em números
A melhor evidência é para a cefaleia em salvas crônica. Um ensaio controlado, duplo-cego, de fase 3 (ICON), comparou doses elétricas diferentes em pacientes com a forma crônica que não respondia aos remédios. Os participantes foram depois acompanhados por vários anos, no estudo L-ICON.
88pacientes seguidos por, em média, 4,2 anos após o ensaio controlado ICON
16,2 → 4,1ataques por semana, em média, antes do implante e após cinco anos de seguimento
50%precisaram de ao menos uma cirurgia relacionada ao equipamento no período
Esses números mostram que, em muitos pacientes, a redução dos ataques se manteve ao longo dos anos. Mostram também o preço: metade precisou de nova cirurgia, em geral por problema no eletrodo ou no gerador. Em outra série, de pacientes franceses acompanhados por cerca de 3,6 anos em média, 69% tiveram redução de mais de 50% nos ataques. Os estudos não permitem prever, antes do implante, quem vai responder.
Para a neuralgia occipital, a evidência é menor, mas existe. Um ensaio randomizado recente comparou a estimulação com o tratamento clínico otimizado e encontrou redução significativamente maior da dor máxima, em seis meses, no grupo da estimulação (p = 0,04). Esse estudo não foi cego, e o tempo de seguimento foi curto. Diretrizes de sociedades de neurocirurgia consideram a estimulação uma opção promissora para a neuralgia occipital refratária, por ser reversível e ter poucos efeitos colaterais graves.
Veja também: Neuromodulação da dor.
05
Riscos e limites que você deve conhecer
A cirurgia é pequena, comparada às de coluna ou de cérebro, mas tem riscos próprios e um limite: a evidência vem de estudos com número moderado de pacientes.
Riscos
O que pode acontecer
Migração do eletrodo, com necessidade de nova cirurgia de ajuste. Infecção no local do implante. Desconforto na região do gerador. Sensação de choque ou formigamento na nuca, ajustável pela programação. Término da bateria, com troca periódica do gerador ou recarga, conforme o modelo.
Limites
O que não dá para prometer
Não é possível prever, antes do implante, quem vai responder. Parte dos pacientes tem resposta pequena ou nenhuma. O benefício pode diminuir com o tempo em alguns casos, e a programação pode ser refeita ao longo dos anos.
06
Quem é candidato e quando não é a melhor opção
Pode ser considerado
Perfil da indicação
Cefaleia em salvas crônica, ou neuralgia occipital, com diagnóstico confirmado, sem resposta ao tratamento clínico completo, com incapacidade importante e acompanhamento neurológico. A resposta ao bloqueio do nervo occipital reforça a indicação.
Outras opções primeiro
Quando não é o momento
Diagnóstico ainda incerto. Cefaleia em salvas episódica, com períodos sem dor e bom controle com remédios. Tratamento clínico ainda incompleto. Infecção ativa na pele da região. Expectativa de cura total.
Cada caso é avaliado individualmente, com revisão do histórico, dos exames e dos tratamentos já feitos.
Sinais de alerta
Dor de cabeça que exige atendimento imediato
Cefaleia em salvas e neuralgia occipital são quadros conhecidos, de dor recorrente. Uma dor de cabeça diferente de todas as anteriores pede avaliação de urgência.
- Dor de cabeça súbita e muito intensa, a pior da vida, atingindo o máximo em segundos ou minutos.
- Dor com febre, rigidez de pescoço, confusão mental, convulsão ou perda de consciência.
- Dor com fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar, alteração da visão ou queda da pálpebra que não existia.
- Dor após uma pancada na cabeça.
Emergência
Procure um pronto-socorro ou ligue 192
Esses sinais não fazem parte do quadro habitual e precisam de avaliação imediata, antes de qualquer discussão sobre tratamento cirúrgico.
07
Perguntas frequentes
As dúvidas que os pacientes com essas dores trazem para a consulta.
Qual a diferença entre cefaleia em salvas e enxaqueca?
A cefaleia em salvas é uma dor muito intensa, sempre de um lado só, ao redor do olho ou da têmpora, com olho vermelho e lacrimejando, nariz entupido ou escorrendo e inquietação. As crises duram de 15 minutos a 3 horas e podem ocorrer várias vezes ao dia. A enxaqueca costuma durar mais, vem com náusea e sensibilidade à luz, e a pessoa tende a ficar deitada em repouso. Quem tem salvas costuma andar de um lado para o outro. O diagnóstico é do neurologista.
O que é a neuralgia occipital?
É uma dor em choque, pontada ou facada que percorre a nuca e o couro cabeludo, no território dos nervos occipitais, em geral em um lado. O couro cabeludo pode ficar sensível ao toque, e a dor costuma aliviar, ao menos por um tempo, com o bloqueio anestésico do nervo. Por se parecer com outras dores de cabeça, o diagnóstico precisa ser confirmado antes de pensar em cirurgia.
Qualquer cefaleia em salvas pode ser operada?
Não. A cirurgia é discutida na forma crônica, sem períodos de pausa, que continua incapacitante apesar do tratamento clínico bem conduzido, incluindo os medicamentos preventivos. A forma episódica, com períodos sem dor, costuma ser tratada com medicamentos e não é indicação de implante.
O bloqueio do nervo occipital funciona como teste?
Faço o bloqueio como triagem. Se a dor responde, isso reforça a indicação. É um indicador útil, mas não uma promessa de resultado: há pacientes que não respondem ao bloqueio e se beneficiam da estimulação, e o contrário também acontece.
A estimulação cura a dor?
Não. O objetivo é reduzir a frequência dos ataques e a intensidade da dor, e a resposta varia muito entre as pessoas. Nos estudos de acompanhamento longo em cefaleia em salvas crônica, parte dos pacientes teve redução importante dos ataques, e parte teve pouca ou nenhuma resposta.
Quais são os riscos?
O mais conhecido é a migração do eletrodo, que pode exigir uma nova cirurgia de ajuste. Em um acompanhamento de 2 a 8 anos de pacientes com cefaleia em salvas, cerca de metade precisou de ao menos uma cirurgia relacionada ao equipamento. Há também risco de infecção, desconforto no local do gerador e sensação de formigamento ou choque na nuca, que pode ser ajustada pela programação. Todos são conversados antes da indicação.
Leia também
- Neuromodulação da dorAs técnicas de modulação usadas na dor crônica.
- Dor crônicaQuando a dor deixa de ser um sintoma e vira a doença.
- Estimulação medularOutra forma de neuromodulação para dor refratária.