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Neurocirurgia funcional · Dor de cabeça
Enxaqueca Crônica Refratária: Quando a Estimulação do Nervo Occipital Pode Ajudar
Quando a enxaqueca ocupa metade do mês ou mais e os remédios, a toxina botulínica e os preventivos já foram tentados sem controle suficiente, existe um tratamento cirúrgico reversível: a estimulação do nervo occipital. Um eletrodo fino, colocado sob a pele da nuca, envia um estímulo elétrico leve que modula os nervos que participam das crises.
A cirurgia não é o primeiro passo e não é para toda enxaqueca. Ela se aplica à enxaqueca crônica que resistiu ao tratamento clínico bem conduzido e continua tirando dias de trabalho, de convívio e de vida. Também não cura: o objetivo é reduzir os dias de dor e a intensidade das crises, e a resposta varia muito de pessoa para pessoa.
Esta página explica quando o caso passa a ser considerado refratário, como a estimulação funciona, o que os estudos mostram em números, incluindo o que não mostram, e quais são os riscos. Para entender o conjunto das técnicas de modulação de dor, veja também Neuromodulação da dor.
Em Resumo
Leitura de 1 minutoO que éEstimulação do nervo occipital: eletrodo sob a pele da nuca, ligado a um gerador, que modula os nervos occipitais envolvidos na enxaqueca.
Para quemEnxaqueca crônica (15 ou mais dias de dor por mês) que não respondeu ao tratamento clínico completo e causa incapacidade importante.
TriagemBloqueio do nervo occipital para avaliar a resposta da dor antes de indicar o implante.
O que esperarEm ensaios controlados, a redução média foi de cerca de 2,6 dias de dor intensa por mês. É um benefício modesto na média, e alguns pacientes respondem bem mais.
RiscosMigração do eletrodo, infecção e desconforto no local do gerador. Alguns exigem ajuste ou nova cirurgia.
LimitesNão cura a enxaqueca e não garante resultado individual. É um tratamento adicional ao acompanhamento neurológico.
Sinais de alerta
Dor de cabeça que exige atendimento imediato
Enxaqueca crônica é um quadro conhecido, de dor recorrente. Uma dor de cabeça diferente de todas as anteriores pede avaliação de urgência.
- Dor de cabeça súbita e muito intensa, a pior da vida, atingindo o máximo em segundos ou minutos.
- Dor com febre, rigidez no pescoço, confusão ou convulsão.
- Dor com fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar, perda de visão ou alteração do equilíbrio.
- Dor de cabeça nova após traumatismo craniano, ou que começa depois dos 50 anos.
Emergência
Procure um pronto-socorro ou ligue 192
Esses sinais não fazem parte da enxaqueca crônica habitual e precisam de avaliação imediata, antes de qualquer discussão sobre tratamento cirúrgico.
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Enxaqueca crônica e o momento em que o tratamento clínico deixa de bastar
A enxaqueca crônica é definida por dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês, durante mais de três meses, com características de enxaqueca em pelo menos oito desses dias. É diferente da enxaqueca que aparece algumas vezes ao mês: aqui a dor virou o padrão do dia a dia.
O tratamento começa com preventivos orais, mudanças de hábito e controle dos fatores desencadeantes, e pode incluir toxina botulínica e anticorpos contra o CGRP. Funciona bem para muitos pacientes. Para uma parte deles, porém, a dor continua frequente e incapacitante mesmo depois de várias tentativas.
Sinais de que o tratamento clínico não foi suficiente
- Dor em 15 ou mais dias por mês, apesar do tratamento preventivo bem conduzido.
- Preventivos de diferentes classes já usados em dose adequada, sem controle ou com efeitos colaterais que impedem continuar.
- Toxina botulínica e, quando indicados, anticorpos contra o CGRP já tentados sem resposta suficiente.
- Uso frequente de analgésicos, com risco de piorar a dor pelo próprio uso excessivo.
- Prejuízo real no trabalho, nos estudos e no convívio familiar.
Quem identifica a falha do tratamento é, em geral, o neurologista que acompanha o paciente. A avaliação neurocirúrgica entra nesse ponto, quando a discussão passa a ser sobre uma opção adicional.
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Como a estimulação do nervo occipital age
Os nervos occipitais saem da parte de cima da coluna cervical e levam sensibilidade para a nuca e a parte de trás da cabeça. Eles se conectam, no tronco cerebral, com as vias da dor da face e da cabeça, que participam das crises de enxaqueca. Estimular esses nervos com um impulso elétrico leve altera a forma como a dor é processada.
Componente 1
O eletrodo
Fios finos, com contatos na ponta, são posicionados sob a pele da nuca, junto aos nervos occipitais, sem entrar no crânio.
Componente 2
O gerador
Uma pequena bateria, colocada sob a pele, é ligada aos eletrodos por um cabo e produz o estímulo.
Componente 3
A programação
O estímulo é ajustado em consultas, com um programador externo, até encontrar o melhor controle com o menor desconforto.
Antes de indicar o implante, faço o bloqueio do nervo occipital como triagem. Se a dor responde ao bloqueio, isso reforça a indicação. É um indicador útil, mas não uma promessa de resultado.
Veja também: Dor crônica e neuromodulação.
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Quem é candidato e quando não é a melhor opção
Costuma fazer sentido
Candidato
Enxaqueca crônica confirmada por neurologista, refratária ao tratamento clínico completo, com incapacidade importante e boa resposta ao bloqueio do nervo occipital na triagem.
Quando não é a melhor opção
Não candidato
Dor de cabeça com outra causa ainda não esclarecida, enxaqueca que ainda não teve o tratamento clínico completo, uso excessivo de analgésicos não tratado, infecção ativa ou condição clínica que contraindique o implante.
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O que a evidência mostra, com o que ela não mostra
402pacientes em cinco ensaios controlados incluídos em revisão sistemática
2,6dias a menos de dor intensa por mês, em média, contra estimulação simulada, após três meses
45%responderam, com redução de mais de 30% nos dias de dor, em série de 53 pacientes acompanhados por uma mediana de 3,5 anos
O que esses números dizem: a estimulação do nervo occipital foi superior à simulação em ensaios controlados, e uma parte dos pacientes mantém o benefício por anos.
O que eles não dizem
- O efeito médio é modesto. Os autores da revisão destacam que ele pode estar superestimado, porque é difícil manter o estudo cego: o paciente sente o formigamento da estimulação.
- Nem todos respondem. Na série de 53 pacientes, 45% tiveram redução relevante, e os demais, não.
- Os dados de longo prazo são limitados e vêm, em boa parte, de estudos sem grupo de comparação.
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Riscos reais
Do equipamento
Migração do eletrodo
É a complicação mais conhecida. Em um estudo inicial, aconteceu em 24% dos pacientes (12 de 51). Em séries mais recentes, com técnica aprimorada, as taxas foram menores, e uma coorte de 53 pacientes não teve nenhum caso. Quando ocorre, pode ser necessário reposicionar o eletrodo.
Da cirurgia
Infecção e desconforto local
A infecção do sítio do implante é menos frequente, mas pode exigir antibiótico ou retirada do sistema. O gerador também pode causar desconforto no local.
Há ainda a sensação de choque ou formigamento na nuca, que é ajustável pela programação. Por isso a programação é feita com cuidado, em consultas de seguimento.
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Do consultório à programação
- 1. Avaliação. Revisão do diagnóstico, do diário de dor de cabeça e dos tratamentos já feitos, em conjunto com o neurologista. É aqui que a indicação é confirmada ou descartada.
- 2. Triagem. Bloqueio do nervo occipital para avaliar se a dor responde.
- 3. Cirurgia. Implante dos eletrodos sob a pele da nuca e do gerador, quando a triagem é favorável.
- 4. Programação e seguimento. Ajustes em consultas, até o melhor controle com o menor desconforto, e reavaliação ao longo dos anos.
As orientações de recuperação e de retorno às atividades são dadas de forma individual.
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Perguntas frequentes
As dúvidas que os pacientes com enxaqueca crônica trazem para a consulta.
Quantos dias de dor por mês definem a enxaqueca crônica?
Quinze ou mais dias de dor de cabeça por mês, por mais de três meses, sendo que em pelo menos oito desses dias a dor tem características de enxaqueca. O diagnóstico é feito por um neurologista ou especialista em cefaleias, e é a base para qualquer discussão sobre cirurgia.
Quando a cirurgia passa a ser considerada?
Quando a enxaqueca crônica continua incapacitante apesar do tratamento clínico bem conduzido: preventivos de diferentes classes, toxina botulínica e, quando indicados, anticorpos contra o CGRP. A cirurgia não substitui esse caminho. Ela vem depois que ele foi percorrido.
Como sei se vou responder à estimulação?
Não existe garantia prévia. Uso o bloqueio do nervo occipital como triagem: se a dor responde ao bloqueio, isso reforça a indicação da estimulação. Mesmo assim, é um indicador, não uma promessa de resultado.
A estimulação do nervo occipital cura a enxaqueca?
Não. O objetivo é reduzir o número de dias de dor e a intensidade das crises, e melhorar a qualidade de vida. Os estudos mostram benefício médio modesto em grupos de pacientes, com muita variação de um paciente para outro.
Quais são os riscos?
O mais conhecido é a migração do eletrodo, que pode exigir um novo ajuste cirúrgico. Há também risco de infecção, desconforto no local do gerador e sensações de choque ou formigamento na nuca, que são ajustáveis pela programação. Todos são conversados antes da indicação.
Posso continuar com os remédios depois da cirurgia?
Sim. A estimulação é um tratamento adicional. A decisão de reduzir ou manter os medicamentos é feita junto com o seu neurologista, de acordo com a sua evolução.
Leia também
- Neuromodulação da dorAs técnicas de modulação usadas na dor crônica.
- Dor crônicaQuando a dor deixa de ser um sintoma e vira a doença.
- Estimulação medularOutra forma de neuromodulação para dor refratária.