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Neurocirurgia funcional · Dor lombar
Dor Lombar Crônica que Não Melhora: Quando Bloqueios, Radiofrequência e Estimulação Medular Entram em Cena
Quando a dor lombar dura mais de três meses e o repouso, a fisioterapia e os remédios já não resolvem, existe uma sequência de tratamentos intervencionistas que começa nos bloqueios e pode chegar à estimulação medular. O primeiro passo é descobrir de onde a dor vem, porque o tratamento depende da origem.
A maior parte das dores lombares melhora com o tratamento básico. Esta página fala do grupo que continua com dor e limitação, e explica o que cada procedimento faz, para quem ajuda e o que os estudos mostram, inclusive o que não funcionou tão bem quanto se esperava. Nada aqui é promessa de cura.
Se a sua dor começou há pouco ou vem com formigamento e fraqueza nas pernas, veja antes quando procurar um neurocirurgião para dor lombar.
Em Resumo
Leitura de 1 minutoO que éDor lombar com mais de 3 meses, que não respondeu ao tratamento básico, investigada para achar a sua origem.
Primeiro passoBloqueios diagnósticos e infiltrações, que ajudam a saber de onde a dor vem e podem aliviá-la.
Se persistirRadiofrequência nos pequenos nervos das articulações da coluna e, em casos selecionados, estimulação medular.
Quando há causa estruturalHérnia, estenose ou instabilidade podem pedir tratamento específico, inclusive endoscopia de coluna ou cirurgia.
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Dor lombar crônica: de onde ela vem
Dor lombar crônica é a que dura mais de três meses. Ela pode vir das articulações da coluna (as facetas), do disco, da articulação sacroilíaca, dos músculos e ligamentos, de nervos irritados ou de uma cirurgia de coluna anterior. Em muita gente, mais de uma origem convive.
Um ponto importante: o exame de imagem nem sempre explica a dor. Alterações como degeneração de disco e artrose aparecem em muitas pessoas sem dor. Por isso a investigação junta história, exame físico, imagem e, quando necessário, bloqueios que testam se uma estrutura é de fato a fonte da dor.
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Quando o tratamento básico deixa de bastar
O tratamento básico vem sempre primeiro: exercícios e fisioterapia, reabilitação, controle do peso e do sono, e medicamentos usados de forma racional. Só depois de um período adequado disso é que se discute o intervencionismo.
Sinais de que vale considerar o próximo passo
- Dor por mais de 3 meses, com limitação do dia a dia, apesar de fisioterapia e exercício bem feitos.
- Medicamentos que aliviam pouco ou causam efeitos colaterais.
- Dor com padrão reconhecível, como piora ao estender a coluna ou ao se levantar da cadeira, que sugere origem em facetas ou sacroilíaca.
- Cirurgia de coluna anterior com dor que persiste.
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A sequência de tratamentos intervencionistas
Cada etapa responde a uma pergunta. A ideia é avançar só quando a etapa anterior mostrou o caminho.
Etapa 1
Bloqueios e infiltrações
Anestésico, às vezes com corticoide, aplicado nas facetas, nos pequenos nervos que as inervam, na sacroilíaca ou perto das raízes. Servem para aliviar e, principalmente, para confirmar a origem da dor.
Etapa 2
Radiofrequência
Quando o bloqueio dos pequenos nervos das facetas alivia bem a dor, a radiofrequência atua nesses nervos para prolongar o alívio, por meses ou mais.
Etapa 3
Estimulação medular
Eletrodos finos no espaço epidural ligados a um gerador sob a pele modulam os sinais de dor. É considerada em dor refratária, em especial a que persiste após cirurgia de coluna.
Quando a dor tem causa estrutural clara, como hérnia de disco, estenose ou instabilidade, o tratamento pode ser a descompressão por endoscopia de coluna ou outra cirurgia, e não esses procedimentos. Veja hérnia de disco lombar e estenose de canal lombar.
A escolha entre esses caminhos depende de onde a dor nasce. Por isso começo pela investigação e pelos bloqueios, e só indico o próximo passo quando o anterior mostrou que faz sentido.
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O que os estudos mostram, em números
A evidência é diferente para cada procedimento, e vale conhecer os pontos fortes e os fracos.
715pacientes em 10 ensaios reunidos em revisão: a radiofrequência convencional foi melhor que o placebo para dor de origem facetária
70% x 25%responderam em 3 meses, radiofrequência resfriada contra infiltração das facetas, em pequeno ensaio com seleção rigorosa por bloqueio (32 pacientes)
565pacientes em 9 ensaios de estimulação medular na dor persistente após cirurgia de coluna, com respostas favoráveis
Na radiofrequência, a seleção faz a diferença. Os ensaios holandeses MINT (JAMA, 2017), pragmáticos e não cegos, não encontraram benefício relevante ao somar a radiofrequência ao exercício, e foram criticados por critérios de seleção menos rigorosos. Os estudos que escolhem os pacientes com bloqueios duplos e alívio claro tendem a mostrar resultados melhores. Por isso o bloqueio diagnóstico não é detalhe.
Na estimulação medular, as revisões mostram alívio importante em parte dos pacientes com dor refratária após cirurgia de coluna, e os modelos mais novos de estimulação, de alta frequência e outros padrões, tiveram taxas de resposta maiores que a estimulação tradicional. Ainda assim, uma parcela não responde, e a seleção por um período de teste é parte do processo.
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Riscos e limites que você deve conhecer
Riscos
O que pode acontecer
Bloqueios e radiofrequência: dor no local por alguns dias, dormência passageira e, raramente, infecção ou sangramento. Estimulação medular: infecção, migração do eletrodo, desconforto no gerador e, raramente, lesão neurológica. Todos são conversados antes.
Limites
O que não dá para prometer
O alívio da radiofrequência é temporário e pode exigir repetição. A estimulação medular não cura a causa: reduz a dor em parte dos pacientes. Nenhum procedimento substitui o exercício e o cuidado com o corpo, que continuam sendo a base.
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Quem é candidato e quando não é a melhor opção
Pode ser considerado
Perfil da indicação
Dor lombar com mais de 3 meses, sem resposta ao tratamento básico bem feito, com origem investigada, e que responde de forma clara a bloqueios, ou dor refratária persistente após cirurgia de coluna.
Outras opções primeiro
Quando não é o momento
Tratamento básico incompleto. Dor recente. Causa estrutural que pede cirurgia ou endoscopia. Infecção ativa. Expectativa de cura total. Questões psicossociais importantes sem acompanhamento.
Cada caso é avaliado individualmente, com revisão do histórico, dos exames e dos tratamentos já feitos.
Sinais de alerta
Dor lombar que exige atendimento imediato
A dor lombar crônica costuma ser um quadro conhecido. Alguns sinais, porém, indicam compressão grave ou outra doença.
- Perda de força nas pernas que piora, ou pé caído.
- Dificuldade para urinar, perda do controle da urina ou das fezes, ou dormência na região genital e entre as pernas.
- Dor com febre, emagrecimento sem causa ou história de câncer.
- Dor após queda ou pancada importante.
Emergência
Procure um pronto-socorro ou ligue 192
Esses sinais precisam de avaliação imediata, antes de qualquer discussão sobre procedimentos.
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Perguntas frequentes
As dúvidas que pacientes com dor lombar crônica trazem para a consulta.
O que é considerado dor lombar crônica?
Dor lombar que dura mais de três meses. Ela é investigada para descobrir de onde vem, porque a origem decide o tratamento.
Para que serve o bloqueio, se ele passa?
Ele faz duas coisas: alivia a dor por um tempo e, principalmente, mostra se a estrutura testada é de fato a fonte da dor. Esse resultado orienta os próximos passos, como a radiofrequência.
A radiofrequência resolve a dor para sempre?
Não. Ela atua nos pequenos nervos que levam a dor das articulações da coluna, e o alívio dura meses, às vezes mais, porque os nervos se regeneram. O procedimento pode ser repetido quando a dor volta.
Quando a estimulação medular é considerada?
Em dor lombar refratária, em especial a que persiste após cirurgia de coluna, depois de o tratamento básico e outros procedimentos terem sido tentados. Antes do implante definitivo, faz-se um período de teste para ver se há resposta.
Preciso operar a coluna?
Nem sempre. Quando a dor tem causa estrutural clara, como hérnia ou estenose com compressão, a descompressão pode ser indicada. Na maioria das dores lombares crônicas sem compressão, o caminho passa por reabilitação e, se necessário, pelos procedimentos descritos aqui.
Posso continuar com a fisioterapia e os exercícios?
Sim, e deve. Os procedimentos abrem uma janela de menos dor, e é nela que o exercício rende mais.
Leia também
- Dor lombar: quando procurar um neurocirurgiãoOs sinais que indicam avaliação especializada.
- Estimulação medularNeuromodulação para dor crônica refratária.
- Hérnia de disco lombarQuando a dor tem causa estrutural identificável.
- Estenose de canal lombarDor nas pernas ao caminhar e suas opções.