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Dor Crônica · Pós-Amputação
A Dor no Membro Que Não Está Mais Lá: Dor Fantasma e Dor no Coto
Sentir dor em uma perna ou em um braço que foi amputado é real, é frequente e tem explicação. Não é imaginação nem sinal de problema psicológico.
Em meta-análise de 39 estudos, com mais de 12 mil pessoas amputadas, a dor fantasma apareceu em 64%. Em cerca de quatro a cada dez dos que têm essa dor, a intensidade é descrita como forte.
O ponto de partida do tratamento é separar três coisas que costumam ser chamadas pelo mesmo nome: a sensação fantasma, a dor fantasma e a dor no coto. Cada uma tem causa diferente, e a dor no coto, em especial, muitas vezes tem um motivo local que pode ser corrigido. Esta página explica como distinguir as três, o que deve ser tentado primeiro e o que existe para os casos que não respondem.
Sinais de alerta
Quando a dor no coto não é dor de nervo
Dor nova, ou dor que mudou de padrão, pede exame do coto antes de qualquer tratamento de dor. Estes sinais indicam problema local, que tem solução própria. Procure a equipe que acompanha a amputação:
- Pele vermelha, quente ou com secreção, com ou sem febre
- Ferida que não fecha ou bolha que se repete no ponto de apoio da prótese
- Coto frio, pálido ou arroxeado, principalmente em quem amputou por doença vascular ou diabetes
- Dor que só aparece com a prótese e some ao retirá-la: o encaixe precisa ser revisto
- Ponta de osso saliente ou caroço duro que dói ao apoio
- Dor que voltou em quem amputou por tumor
Emergência
Febre com o coto inchado, ou coto que ficou frio e escuro de repente
Infecção profunda e falta de circulação no coto evoluem rápido e podem exigir tratamento no mesmo dia. Quem amputou por doença vascular deve ter o mesmo cuidado com a outra perna: dor em repouso, pé frio ou ferida que não cicatriza. Vá ao pronto-socorro ou ligue 192.
Em Resumo
Leitura de 1 minutoQuão comum éCerca de 6 em cada 10 pessoas amputadas têm dor fantasma em algum momento.
Três coisas diferentesSensação fantasma não é dor. Dor fantasma é sentida no membro ausente. Dor no coto é sentida no que restou.
O que mais prevêTer tido dor forte e prolongada no membro antes da amputação, e ter dor no coto depois dela.
Dor no cotoFrequentemente tem causa local tratável: neuroma, encaixe da prótese, osso, pele, infecção.
O que a evidência sustentaPouco, e é preciso dizer. A melhor revisão disponível classifica a evidência dos medicamentos como fraca.
Para os casos refratáriosEstimulação do gânglio da raiz dorsal, com período de teste antes do implante.
01
Três fenômenos com o mesmo apelido
Quase toda pessoa amputada continua sentindo o membro por algum tempo. Isso é esperado. O problema começa quando tudo é chamado de "dor fantasma" e tratado do mesmo jeito.
Não é dor
Sensação fantasma
A impressão de que o membro ainda está lá: posição, peso, coceira, vontade de mexer os dedos. É quase universal e não precisa de tratamento. Com o tempo, muitos percebem o membro "encurtando" em direção ao coto.
Dor no membro ausente
Dor fantasma
Queimação, choque, câimbra ou aperto sentidos no pé ou na mão que não existe mais. Costuma vir em crises. Nasce de mudanças no nervo cortado, na medula e no cérebro, que continuam a representar o membro.
Dor no que restou
Dor no coto
Localizada na extremidade do membro residual. Pode ser de nervo, mas com frequência vem de pele, osso, circulação ou do encaixe da prótese. É a que mais tem causa corrigível.
As duas dores frequentemente coexistem, e uma alimenta a outra: dor no coto é um dos fatores mais consistentemente associados à dor fantasma. Por isso tratar bem o coto é parte do tratamento da dor fantasma.
02
Por que dói o que não existe
O nervo que levava informação do pé ou da mão foi cortado, mas não desapareceu. A ponta seccionada tenta crescer de novo e pode formar um neuroma, um novelo de fibras que dispara sinais sem estímulo. Mais acima, o gânglio da raiz dorsal e a medula, privados da informação normal, passam a responder de forma exagerada. E no cérebro, a região que representava o membro continua ativa.
O dado que melhor sustenta essa explicação vem de quem nasceu sem um membro: nesses casos, a dor fantasma é rara, relatada entre 0% e 7% em três estudos pequenos. A dor depende de ter havido um nervo, e de esse nervo ter sido cortado.
64%das pessoas amputadas relatam dor fantasma; os estudos individuais variam de 27% a 86%
4 em 10dos que têm a dor a descrevem como de forte intensidade
0% a 7%é a frequência em quem nasceu sem o membro, o que aponta para o nervo cortado como origem
O que aumenta o risco
Dor persistente no membro antes da amputação, dor no coto, amputação de membro inferior, nível mais alto de amputação e amputação por diabetes.
A memória da dor
Mais de 60% dos que tinham dor antes da amputação relatam uma dor fantasma com as mesmas características da dor antiga. O sistema nervoso guarda o padrão.
03
O que deve ser tentado primeiro
O tratamento começa pelo coto e pela prótese: pele íntegra, encaixe revisado, causas locais afastadas. Em paralelo, reabilitação e uso regular da prótese, que em parte dos pacientes ajuda a reduzir a dor.
Terapia do espelho
O paciente observa no espelho o reflexo do membro preservado se movendo, no lugar do amputado. A proposta é oferecer ao cérebro a informação visual que falta. Não tem risco e pode ser feita em casa, com orientação.
O limiteOs ensaios são pequenos e de resultado variável. Ajuda uma parte dos pacientes, e não há como prever quem.
Medicamentos
Gabapentina, amitriptilina e, em situações selecionadas, opioides. São os mesmos usados em outras dores neuropáticas, ajustados em dose e tempo pelo médico que acompanha.
O limiteA revisão Cochrane de 2016 concluiu que a evidência é fraca: há sinal de benefício a curto prazo, mas faltam estudos de longo prazo.
Sobre o neuroma do coto
Quando existe um ponto preciso no coto que, ao ser pressionado, reproduz o choque ou a dor fantasma, o neuroma é o suspeito. Ele pode ser confirmado por ultrassom ou ressonância, e tem tratamentos locais próprios, conduzidos pela equipe cirúrgica que acompanha a amputação. Vale investigar antes de considerar qualquer implante.
Quando a dor não cede
Estimulação do gânglio da raiz dorsal
O gânglio da raiz dorsal é a estação por onde passa toda a sensibilidade de uma região do corpo antes de entrar na medula, e é um dos pontos em que o sinal anormal da dor fantasma é gerado. O eletrodo DRG é posicionado junto ao gânglio que correspondia ao membro amputado e modula esse sinal na origem.
O tratamento é feito em duas etapas. Primeiro um teste, com o eletrodo ligado a um gerador externo por alguns dias. Só segue para o implante definitivo quem teve alívio real nesse período.
60%dos pacientes com seguimento tiveram alívio de pelo menos metade da dor
83 → 39dor média, em escala de 0 a 100, antes e depois do implante em série de 8 pacientes
De onde vêm os números
Revisão de escopo que reuniu todos os casos publicados: 37 pacientes identificados, 25 com seguimento completo, alívio médio relatado de 59%.
Por que o gânglio
A estimulação fica restrita à região do coto e do membro fantasma, sem espalhar para áreas vizinhas, e não muda com a posição do corpo.
O limite dessa evidência
São séries de casos pequenas, sem grupo controle. Não existe ensaio randomizado do DRG em dor fantasma, e os próprios autores da revisão pedem um. Quatro em cada dez não atingiram alívio de metade da dor. Os riscos são os de qualquer implante: infecção, deslocamento do eletrodo e necessidade de revisão.
O que você deve saber sobre o eletrodo DRG →
04
O que o tratamento não faz
- Não apaga a sensação fantasma. Sentir o membro é normal e costuma continuar. O alvo é a dor.
- Não zera a dor na maioria dos casos. O resultado realista é reduzir intensidade e frequência das crises a um nível que permita dormir, usar a prótese e retomar a rotina.
- Não corrige problema do coto. Infecção, falta de circulação, osso saliente e prótese mal ajustada têm solução própria, e vêm antes.
- Não substitui a reabilitação. O uso da prótese e a retomada do movimento fazem parte do controle da dor.
- Não funciona para todos. É para isso que existe o período de teste.
Não existe garantia de alívio em dor fantasma. Existe uma sequência lógica, do mais simples ao mais invasivo, e expectativa combinada antes de cada passo. Desconfie de quem prometer mais do que isso.
05
Perguntas frequentes
As dúvidas de quem passou por uma amputação e de quem cuida.
Amputei a perna e ainda sinto dor nela. Isso é coisa da minha cabeça?
Não. A dor fantasma tem base física conhecida: o nervo cortado, o gânglio e a medula passam a gerar sinais anormais, e o cérebro continua representando o membro. Ela acontece em cerca de 6 a cada 10 pessoas amputadas. O fato de o membro não estar lá não torna a dor menos real, e ela merece tratamento como qualquer outra dor neuropática.
A dor fantasma passa sozinha com o tempo?
Em muitas pessoas ela diminui de intensidade e de frequência ao longo dos primeiros meses e anos, mas uma parte importante segue com crises por tempo prolongado. Não há como prever no início quem vai melhorar espontaneamente. Por isso não se recomenda apenas esperar: cuidar do coto, reabilitar e tratar a dor desde cedo é o que se pode fazer para favorecer a evolução.
Sinto o pé amputado formigando e em uma posição estranha, mas não dói. Preciso tratar?
Não. Isso é sensação fantasma, presente em quase todos os amputados, e não é doença. Só se trata quando há dor. Vale mencionar ao médico de qualquer forma, porque quem tem sensações fantasma intensas tem risco maior de desenvolver dor, e convém saber reconhecer a mudança.
A dor piora quando coloco a prótese. O que isso significa?
Dor que aparece com a prótese e alivia ao retirá-la aponta para causa mecânica: encaixe apertado ou frouxo, pressão sobre uma ponta de osso, sobre a pele frágil ou sobre um neuroma. A primeira providência é a revisão do encaixe com o protesista e o exame do coto. Tratar essa dor só com remédio deixa a causa no lugar.
O que é o neuroma do coto?
É um emaranhado de fibras que se forma na ponta do nervo cortado, quando ele tenta crescer e não encontra destino. Todo nervo seccionado forma algum neuroma; só uma parte dói. O neuroma doloroso costuma ter um ponto preciso que, ao ser tocado, dispara choque no coto ou no membro fantasma. Pode ser visto em ultrassom ou ressonância e tem tratamento local.
Faz anos que amputei. Ainda dá para tratar?
Sim. O tempo desde a amputação não impede o tratamento. As séries de estimulação do gânglio da raiz dorsal incluem pacientes com dor de muitos anos. O que precisa ser feito, independentemente do tempo, é reavaliar o coto e a prótese, revisar o que já foi tentado e em que dose, e só então discutir os passos seguintes.
Vou ser amputado. Dá para evitar a dor fantasma?
Não há método que a impeça com certeza. O fator de risco mais consistente e em parte modificável é a dor forte e prolongada antes da cirurgia, o que torna o controle da dor no período anterior e imediatamente posterior à amputação especialmente importante. É uma conversa para ter com a equipe cirúrgica e de anestesia antes do procedimento.
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